Les contestations d’une décision de la sécurité sociale

Les décisions des organismes de sécurité sociale doivent faire l’objet d’un recours préalable :

• soit devant la commission de recours amiable médicale (CMRA): elle doit être saisie pour les contestations relatives à l’invalidité et à l’état d’inaptitude au travail mais aussi pour celles relatives à l’état d’incapacité permanente de travail en cas d’accident du travail ou de maladie professionnelle. Elle rend un avis, qui s’impose à l’organisme de prise en charge qui notifie à l’intéressé sa décision.

ATTENTION L’absence de décision dans le délai de quatre mois à compter de l’introduction du recours préalable, vaut rejet de la demande.

• soit devant la commission de recours amiable (CRA) : elle statue sur les réclamations formées contre les décisions administratives de la sécurité sociale.

ATTENTION : En cas de défaut de réponse de la CRA dans le délai de deux mois à compter de la réception de la réclamation par l’organisme de sécurité sociale, la demande est considérée comme rejetée. Toutefois, si des documents sont produits par le réclamant après le dépôt de la réclamation, le délai ne court qu’à dater de la réception de ces documents.

A NOTER En présence d’un recours préalable qui relève à la fois de la compétence de la commission de recours amiable (CRA) et de la commission médicale de recours amiable (CMRA), la CRA sursoit à statuer jusqu’à l’avis médical rendu par la CMRA. La CRA statue ensuite sur l’intégralité du recours. L’absence de décision dans les 6 mois qui suivent l’introduction du recours préalable vaut rejet de la demande.

Dans quel délai ?

Sauf exception, le délai de recours préalable est de deux mois à compter de la notification de la décision contestée. Ces délais ainsi que les voies de recours sont mentionnés dans la notification de la décision contestée ou, en cas de décision implicite, dans l’accusé de réception de la demande que l’organisme doit adresser lorsqu’elle reçoit la première lettre de l’assuré qui expose son désaccord.

Toute réclamation contre une décision de refus d’ouvrir droit à la complémentaire santé solidaire et d’aide médicale d’État prise par la CPAM doit obligatoirement être soumise à la commission de recours amiable (CRA) de la CPAM.

La saisine de la CRA

La CRA doit être saisie par lettre, dans le délai de 2 mois, qui suit :

• la notification de la décision contestée,
• l’expiration du délai implicite de rejet, si la caisse n’a pas notifié de décision.

 La contestation de la décision de la CRA

La décision de la CRA peut être contestée devant le Tribunal judiciaire (pôle social) compétent du domicile de l’assuré dans le délai de 2 mois qui suivent la notification de la décision ou après la décision implicite de rejet (soit 4 mois suivant la réception du recours).

Les litiges sur les IJSS portent, le plus souvent, sur leur justification médicale lors de la demande initiale, leur terme (consolidation ou non de l’état médical), leur montant et mode de calcul, leurs conditions d’éligibilité.

En cas de suspension des indemnités journalières

Lorsqu’une CPAM décide de cesser de régler les indemnités journalières, par exemple au motif que l’assuré est à nouveau apte à reprendre une activité professionnelle, l’assuré dispose d’un délai de 10 jours à compter de la notification de la décision pour demander un nouvel examen de sa situation auprès du service du contrôle médical.

La demande d’une expertise médicale

Pour toute décision d’ordre médical prise, l’assuré pourra demander une expertise médicale. La demande doit être présentée par écrit et en LRAR, en précisant l’objet du litige le nom et l’adresse du médecin désigné par l’assuré dans un délai d’1 mois à compter de la date de la notification de la décision défavorable de la CPAM.

La CPAM se prononcera, par décision, au vu des conclusions du médecin expert.

Il est ensuite possible, après cette première expertise, de contester la décision devant la commission de recours amiable (CRA) dans un délai de deux mois.

A défaut de satisfaction, c’est le tribunal judiciaire (pôle social) qui est compétent dans un délai de 2 mois à compter de la notification de la décision.

Il faut distinguer selon la nature du litige, s’il s’agit des conditions administratives ou médicales, pour savoir s’il faut saisir la CRA ou la CMRA.

Lorsque le litige est d’ordre médico-légal, c’est la commission médicale de recours amiable (CMRA) qui doit obligatoirement être saisie et qui va donc statuer sur les contestations relatives à l’état d’incapacité permanente de travail, notamment au taux de cette incapacité, en cas d’accident du travail ou de maladie professionnelle. Il s’agit, en effet, de contester l’appréciation des conditions médicales examinées par le Médecin conseil de la Caisse (échelon local du service médical).

Lorsque le litige porte sur le caractère professionnel de l’accident que la CPAM refuse de reconnaître, un recours préalable est alors obligatoire devant la CRA dans le délai de 2 mois à compter de la décision défavorable.

La saisine du tribunal judiciaire :

En cas de désaccord, la saisine du tribunal judiciaire s’effectue par lettre recommandée avec AR dans les 2 mois qui suivent la date de réception de la décision de la Commission à contester. Elle doit être adressée au secrétariat du tribunal et doit obligatoirement contenir :

• Le nom, prénoms, profession, domicile, nationalité, date et lieu de naissance du demandeur ;
• La dénomination et l’adresse de l’organisme ayant pris la décision contestée ;
• L’objet de la demande ;
• Éventuellement le nom et l’adresse du médecin que la victime souhaite désigner ;
• Un exposé sommaire des motifs de la demande ;
• Une copie de la décision contestée.

En cas de rejet de la demande, la victime de l’accident du travail disposera alors d’1 mois pour faire appel.

Attention : en matière de recours contre les décisions de taux d’IPP, depuis le 1^er janvier 2019, c’est la Cour d’Appel pôle social qui est compétente (et non plus la Cour Nationale de l’Incapacité et de l’Assurance des Accidents du Travail – CNITAAT).

A lire: La Caisse nationale d’assurance vieillesse (Cnav) a publié, le 1^er juin, une circulaire détaillant l’organisation du contentieux en matière de sécurité sociale.

Selon que le litige est relatif aux conditions administratives ou à l’appréciation portée par le médecin conseil de la CPAM sur l’état ou le degré d’invalidité, en cas d’accident ou de maladie non professionnels, il convient de saisir soit la commission de recours amiable, soit la commission médicale de recours amiable.

En cas de contestation d’une décision relative à l’une de ces prestations, il convient d’exercer un recours préalable obligatoire auprès de la commission de recours amiable de la CAF. La décision de la CRA peut être contestée dans les 2 mois qui suivent la notification de sa décision devant le tribunal judiciaire.